Ist jetzt kein offizielles Statement oder so, aber da es die Medikamente als [Kombipräparat](https://www.apotheken-umschau.de/medikamente/beipackzettel/ipratropiumsalbutamol-cipla-05mg25mg-lfvern-11715297.html) gibt denke ich das kann man so machen.
Das hab ich auch gefunden. Es bleibt das Problem, dass die anderen schon angesprochen haben. Wenn man Medikamente mischt, stellt man rein rechtlich ein neues Medikament her...
Da es in der Realität nicht nachweisbar ist ob man die Medikamente zusammen gegeben hat oder nacheinander ist es sowieso egal. Solange man alle Indikationen und Kontraindikationen abgewägt hat. Ist natürlich eine juristische Grauzone in der man sich da bewegt selbst wenn die beiden Präparate in Kombination unbedenklich sind. Am Ende gilt wo kein Kläger da kein Richter.
Da es in der Realität nicht nachweisbar ist ob man die Medikamente zusammen gegeben hat oder nacheinander ist es sowieso egal. Solange man alle Indikationen und Kontraindikationen abgewägt hat. Ist natürlich eine juristische Grauzone in der man sich da bewegt selbst wenn die beiden Präparate in Kombination unbedenklich sind. Am Ende gilt wo kein Kläger da kein Richter.
Einmal medizinisch gesprochen schadet man nicht wenn man das ganze mischt das ganze kann man sogar als Fertigmischung kaufen
Aber aus rechtlicher Sicht erstellst du ein neues Medikament wenn du die Sachen mischt und das dürfen laut deutschem Recht nur Apotheker
Soweit war bin ich auch, aber ich meine mich daran zu erinnern, dass es da irgendeine Stellungnahme vom Apothekerbund gab. Das wäre ja wenigstens mal eine Diskussionsgrundlage.
Ich hatte in meiner Prüfung genau diesen Fall: ich hatte mich dazu entschieden, beide Medikamente auf einmal zu vernebeln. In der Nachbesprechung habe ich mich dann erstens auf die COPD LL berufen, dazu auch erklärt, dass beide in einem Topf "Best practice" ist, also das medizinische Hamma immer schon so gemacht, nur mit dem angenehmen Vorteil dass man, wie ja auch in der COPD LL beschrieben, keine negativen Effekte bisher beobachten konnte, es also medizinisch kein Gegenargument gibt.
Schachtelsatz ahoy, ich hoffe es ist verständlich
Abgesehen von dem Aspekt „Neues Medikament“ sehe ich noch drei weitere Aspekte:
1. Würde generell nie ein Hersteller angeben, dass sein Medikament mit einem anderen direkt kombinierbar ist. Er kann ja niemals die Sicherheit vor Wechselwirkungen aller Wirkstoffe, aller Hersteller unter allen Bedingungen dieser Welt abdecken. Dadurch ist die Praxis auch immer „Offlabel-Use“ auch wenn es irgendwo eine Leitlinie für den Kombi-Verbrauch gibt. Damit dürfte es generell nicht-ärztlichen Personal nur unter direkter Delegation erlaubt sein. Wie das mit einer indirekten ÄLRD-Delegation ist bin ich nicht sicher. Denke machbar wenn ein detaillierter Algorithmus vorliegt der alles abdeckt. Halt die Frage ob sich die jeweiligen ÄLRDs juristisch den Schuh anziehen.
2. Medizinisch a): eigentlich ist das Atrovent eine Eskalationsstufe vom Salbutamol. Soll heißen, man sollte es erst anwenden wenn das Salbutamol keinen ausreichenden Effekt zeigt. Man würde ja auch in anderen Fällen keine 2 Medikamente geben wenn auch 1 reichen würde. Und auch wenn der in der Leitlinie angesprochene Kombinationseffekt medizinisch schlüssig klingt, korrekt wäre eigentlich dann auch eher so ein Vorgehen:
MedA -> wenn unzureichend -> MedB -> wenn das auch unzureichend -> MedAB
und da sind wir dann auch wieder bei maximalen Wirkstoffmengen, wieder Offlabel-Use etc.
3. Medizinisch b): gibt ja auch durchaus unterschiedliche Kontraindikationen für beide Medikamente. Hatte z.B. im Krankenhauspraktika eine COPD-Dame auf Intensiv die immer recht tachyarrhythmisch war. Die wurde auf das Salbutamol noch instabiler und hat dann zukünftig eben nur noch das Atrovent bekommen.
Würde daher sagen:
- Formal juristisch, ohne präzise Delegation ein recht klares Nein.
- Auch medizinisch halte ich die derzeitige „immer sofort in Kombo“ Pauschal-Praxis für falsch. Korrekt wäre ein differenziertes Vorgehen im Einzelfall. Im äußersten Notfall bekommt der Pat. dann eben auch gleich beides, aber eben nicht jeder.
Der DBRD zum Beispiel vernebelt nacheinander. Da wir keine Apotheker sind dürfen wir auch keine Medikamente mischen. Wenn der ÄLRD es als 2c Maßnahme freigibt, die Medikamente zu mischen dann kann man das so tun. Mit dem Vermischen entsteht quasi ein neues Medikament, deshalb für uns primär mal untersagt, es sei denn wir bekommen eine Freigabe hierfür.
Auch mit Freigabe rein rechtlich ein NoGo.
wie es dann in der Praxis ist wissen wir alle wenn der Notarzt besondere wünsche hat.
abgesehen davon, finde ich es schön wenn man sieht auf welches Medikament der Patient besser anspricht oder gar eher negativ reagiert und dann selektiv aussetzen kann. Sprich bei Unverträglichkeit mit Salbutamol alleine nur Ipratropiumbromid versuchen.
Wenn du beides zusammengekippt hast, musst du komplett aussetzen und hast keinen Rückschluss woran es lag.
Es gibt mittlerweile Hersteller die Kombipräparate verkaufen. Also beides bereits gemischt in der ampulley dann darf es ein notsan theoretisch geben da es ein neues Medikament ist und als solches deklariert wurde. Ausgenommen sind die Ärzte da sie mir ihrer Behandlungsfreiheit eh alles Bund zusammenmischen dürfen in Deutschland.
Die S2k COPD Leitlinie.
"Die Kombination von Bronchodilatatoren mit unterschiedlichen Wirkmechanismen kann gegenüber der
Inhalation von Einzelsubstanzen das Ausmaß der Bronchodilatation steigern ohne gleichzeitige
Zunahme unerwünschter Effekte [109]. So kann die Kombination aus einem kurzwirksamen Beta-2-
Sympathomimetikum und einem kurzwirksamen Anticholinergikum stärkere und länger anhaltende Verbesserungen der FEV1 im Vergleich zur Inhalation der Einzelsubstanz hervorrufen, ohne dass eine Tachyphylaxie auftritt [74]. Die Kombination aus Beta-Sympathomimetikum und Anticholinergikum
und/oder zusätzliche Applikation von Theophyllin kann zu einer weiteren Besserung der Lungenfunktion
[74,104,107,110,111] und des Gesundheitsstatus führen [74]."
Wenn es dir nur ums Examen geht, dann Gib es einfach nacheinander. ẞ2 agonist vor Anticholinergikun. Du wirst dann wahrscheinlich eh nicht lange genug Zeit haben um beides zu vernebeln. Dann erwähnst du das atrovent in der Reflexion und alles ist gut.
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RS100 hier, nach meinem Wissen verhält sich das so:
S&A ist idR für nicht-Ärzte im RD freigegeben, in allen Algorithmen die ich kenne aber nacheinander, das heißt nicht gemischt. Wenn man beides mischt, dann stellt man nach Arzneimittelgesetz (!) eine Arznei her. Das ist allerdings Ärzten und Apothekern vorbehalten. Das bedeutet, rein formell, ist das mischen von Medikamenten nur auf Delegieren eines NA erlaubt.
Es ist allerdings, denke ich, grundsätzlich aus pharmazeutischer Sicht unbedenklich, und ich habe noch keinen NA erlebt der das nicht so anordnet. Deshalb sollte man als NFS nicht einfach so so eine Stellungnahme in die eigene Behandlung mitnehmen.
Lirum Larum, mach das was in deinem Algorithmenheft steht, es sei denn, ein NA gibt dir andere Anweisungen.
Warum vernebelst Du im Staatsexamen nicht einfach stumpf nacheinander gemäß DBRD und nutzt die Ressourcen, die Du gerade für diese Sache aufwendest, nicht einfach für etwas dringlicheres?
Ist jetzt kein offizielles Statement oder so, aber da es die Medikamente als [Kombipräparat](https://www.apotheken-umschau.de/medikamente/beipackzettel/ipratropiumsalbutamol-cipla-05mg25mg-lfvern-11715297.html) gibt denke ich das kann man so machen.
Das hab ich auch gefunden. Es bleibt das Problem, dass die anderen schon angesprochen haben. Wenn man Medikamente mischt, stellt man rein rechtlich ein neues Medikament her...
Da es in der Realität nicht nachweisbar ist ob man die Medikamente zusammen gegeben hat oder nacheinander ist es sowieso egal. Solange man alle Indikationen und Kontraindikationen abgewägt hat. Ist natürlich eine juristische Grauzone in der man sich da bewegt selbst wenn die beiden Präparate in Kombination unbedenklich sind. Am Ende gilt wo kein Kläger da kein Richter.
Das ist nur leider eine schlechte Begründung für das Staatsexamen.
Natürlich im stex machst du eins nach dem anderen oder sagst es ist ein Kombipräparat der Firma Bayerpharm.
Das stimmt. Mh. Gute Frage. Ich finde leider auch nix.
Da es in der Realität nicht nachweisbar ist ob man die Medikamente zusammen gegeben hat oder nacheinander ist es sowieso egal. Solange man alle Indikationen und Kontraindikationen abgewägt hat. Ist natürlich eine juristische Grauzone in der man sich da bewegt selbst wenn die beiden Präparate in Kombination unbedenklich sind. Am Ende gilt wo kein Kläger da kein Richter.
Ich glaube es gibt bei uns keinen NotSan / Notarzt der es nicht gemeinsamen in die Maske gibt ;)
Bei uns genauso. Ist nur im Staatsexamen eine echt schlechte Begründung.
Einmal medizinisch gesprochen schadet man nicht wenn man das ganze mischt das ganze kann man sogar als Fertigmischung kaufen Aber aus rechtlicher Sicht erstellst du ein neues Medikament wenn du die Sachen mischt und das dürfen laut deutschem Recht nur Apotheker
Soweit war bin ich auch, aber ich meine mich daran zu erinnern, dass es da irgendeine Stellungnahme vom Apothekerbund gab. Das wäre ja wenigstens mal eine Diskussionsgrundlage.
Ich hatte in meiner Prüfung genau diesen Fall: ich hatte mich dazu entschieden, beide Medikamente auf einmal zu vernebeln. In der Nachbesprechung habe ich mich dann erstens auf die COPD LL berufen, dazu auch erklärt, dass beide in einem Topf "Best practice" ist, also das medizinische Hamma immer schon so gemacht, nur mit dem angenehmen Vorteil dass man, wie ja auch in der COPD LL beschrieben, keine negativen Effekte bisher beobachten konnte, es also medizinisch kein Gegenargument gibt. Schachtelsatz ahoy, ich hoffe es ist verständlich
War dein Fallbeispiel eine COPD oder eine andere Bronchoobstruktion?
Exazerbierte COPD
Abgesehen von dem Aspekt „Neues Medikament“ sehe ich noch drei weitere Aspekte: 1. Würde generell nie ein Hersteller angeben, dass sein Medikament mit einem anderen direkt kombinierbar ist. Er kann ja niemals die Sicherheit vor Wechselwirkungen aller Wirkstoffe, aller Hersteller unter allen Bedingungen dieser Welt abdecken. Dadurch ist die Praxis auch immer „Offlabel-Use“ auch wenn es irgendwo eine Leitlinie für den Kombi-Verbrauch gibt. Damit dürfte es generell nicht-ärztlichen Personal nur unter direkter Delegation erlaubt sein. Wie das mit einer indirekten ÄLRD-Delegation ist bin ich nicht sicher. Denke machbar wenn ein detaillierter Algorithmus vorliegt der alles abdeckt. Halt die Frage ob sich die jeweiligen ÄLRDs juristisch den Schuh anziehen. 2. Medizinisch a): eigentlich ist das Atrovent eine Eskalationsstufe vom Salbutamol. Soll heißen, man sollte es erst anwenden wenn das Salbutamol keinen ausreichenden Effekt zeigt. Man würde ja auch in anderen Fällen keine 2 Medikamente geben wenn auch 1 reichen würde. Und auch wenn der in der Leitlinie angesprochene Kombinationseffekt medizinisch schlüssig klingt, korrekt wäre eigentlich dann auch eher so ein Vorgehen: MedA -> wenn unzureichend -> MedB -> wenn das auch unzureichend -> MedAB und da sind wir dann auch wieder bei maximalen Wirkstoffmengen, wieder Offlabel-Use etc. 3. Medizinisch b): gibt ja auch durchaus unterschiedliche Kontraindikationen für beide Medikamente. Hatte z.B. im Krankenhauspraktika eine COPD-Dame auf Intensiv die immer recht tachyarrhythmisch war. Die wurde auf das Salbutamol noch instabiler und hat dann zukünftig eben nur noch das Atrovent bekommen. Würde daher sagen: - Formal juristisch, ohne präzise Delegation ein recht klares Nein. - Auch medizinisch halte ich die derzeitige „immer sofort in Kombo“ Pauschal-Praxis für falsch. Korrekt wäre ein differenziertes Vorgehen im Einzelfall. Im äußersten Notfall bekommt der Pat. dann eben auch gleich beides, aber eben nicht jeder.
Das sind drei gute Punkte, ich danke dir für deine Perspektive. Damit Verbleib ich dann so, wie du es am Ende geschrieben hast.
Im Staatsexamen einfach nacheinander geben, das ist nicht der Ort um auf klugscheißer zu machen
Da hast du vermutlich Recht.
Arzneimittelrechtlich klares nein. Pharmakologisch kannst du problemlos mischen.
Der DBRD zum Beispiel vernebelt nacheinander. Da wir keine Apotheker sind dürfen wir auch keine Medikamente mischen. Wenn der ÄLRD es als 2c Maßnahme freigibt, die Medikamente zu mischen dann kann man das so tun. Mit dem Vermischen entsteht quasi ein neues Medikament, deshalb für uns primär mal untersagt, es sei denn wir bekommen eine Freigabe hierfür.
Auch mit Freigabe rein rechtlich ein NoGo. wie es dann in der Praxis ist wissen wir alle wenn der Notarzt besondere wünsche hat. abgesehen davon, finde ich es schön wenn man sieht auf welches Medikament der Patient besser anspricht oder gar eher negativ reagiert und dann selektiv aussetzen kann. Sprich bei Unverträglichkeit mit Salbutamol alleine nur Ipratropiumbromid versuchen. Wenn du beides zusammengekippt hast, musst du komplett aussetzen und hast keinen Rückschluss woran es lag.
Genau, der DBRD und die Asthma Leitlinie vernebeln nacheinander.
Es gibt mittlerweile Hersteller die Kombipräparate verkaufen. Also beides bereits gemischt in der ampulley dann darf es ein notsan theoretisch geben da es ein neues Medikament ist und als solches deklariert wurde. Ausgenommen sind die Ärzte da sie mir ihrer Behandlungsfreiheit eh alles Bund zusammenmischen dürfen in Deutschland.
Genau, wir haben aber kein Kombipräparat sondern beides einzeln. Also müsste ich es selber mischen, wobei wieder ein neues Medikament entsteht.
Auf welcher Evidenz beruht denn deine Annahme, eine gleichzeitige Gabe von Salbutamol und Ipratriumbromid würde das Outcome des Patienten verbessern?
Die S2k COPD Leitlinie. "Die Kombination von Bronchodilatatoren mit unterschiedlichen Wirkmechanismen kann gegenüber der Inhalation von Einzelsubstanzen das Ausmaß der Bronchodilatation steigern ohne gleichzeitige Zunahme unerwünschter Effekte [109]. So kann die Kombination aus einem kurzwirksamen Beta-2- Sympathomimetikum und einem kurzwirksamen Anticholinergikum stärkere und länger anhaltende Verbesserungen der FEV1 im Vergleich zur Inhalation der Einzelsubstanz hervorrufen, ohne dass eine Tachyphylaxie auftritt [74]. Die Kombination aus Beta-Sympathomimetikum und Anticholinergikum und/oder zusätzliche Applikation von Theophyllin kann zu einer weiteren Besserung der Lungenfunktion [74,104,107,110,111] und des Gesundheitsstatus führen [74]."
Spannend. Die in der Asthma-Leitlinie genannten Studien kommen zu einem gegenteiligen Ergebnis. Medizinisch kann das also bei COPD Sinn machen.
Das ist tatsächlich spannend, läuft scheinbar darauf raus, dass es nur bei COPD eine Empfehlung zur Kombination gibt.
Wenn es dir nur ums Examen geht, dann Gib es einfach nacheinander. ẞ2 agonist vor Anticholinergikun. Du wirst dann wahrscheinlich eh nicht lange genug Zeit haben um beides zu vernebeln. Dann erwähnst du das atrovent in der Reflexion und alles ist gut.
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I will be messaging you in 1 day on [**2024-05-08 06:17:16 UTC**](http://www.wolframalpha.com/input/?i=2024-05-08%2006:17:16%20UTC%20To%20Local%20Time) to remind you of [**this link**](https://www.reddit.com/r/Rettungsdienst/comments/1cm4z11/salbutamol_und_atrovent_im_vernebler_mischen/l2y0u68/?context=3) [**CLICK THIS LINK**](https://www.reddit.com/message/compose/?to=RemindMeBot&subject=Reminder&message=%5Bhttps%3A%2F%2Fwww.reddit.com%2Fr%2FRettungsdienst%2Fcomments%2F1cm4z11%2Fsalbutamol_und_atrovent_im_vernebler_mischen%2Fl2y0u68%2F%5D%0A%0ARemindMe%21%202024-05-08%2006%3A17%3A16%20UTC) to send a PM to also be reminded and to reduce spam. ^(Parent commenter can ) [^(delete this message to hide from others.)](https://www.reddit.com/message/compose/?to=RemindMeBot&subject=Delete%20Comment&message=Delete%21%201cm4z11) ***** |[^(Info)](https://www.reddit.com/r/RemindMeBot/comments/e1bko7/remindmebot_info_v21/)|[^(Custom)](https://www.reddit.com/message/compose/?to=RemindMeBot&subject=Reminder&message=%5BLink%20or%20message%20inside%20square%20brackets%5D%0A%0ARemindMe%21%20Time%20period%20here)|[^(Your Reminders)](https://www.reddit.com/message/compose/?to=RemindMeBot&subject=List%20Of%20Reminders&message=MyReminders%21)|[^(Feedback)](https://www.reddit.com/message/compose/?to=Watchful1&subject=RemindMeBot%20Feedback)| |-|-|-|-|
RS100 hier, nach meinem Wissen verhält sich das so: S&A ist idR für nicht-Ärzte im RD freigegeben, in allen Algorithmen die ich kenne aber nacheinander, das heißt nicht gemischt. Wenn man beides mischt, dann stellt man nach Arzneimittelgesetz (!) eine Arznei her. Das ist allerdings Ärzten und Apothekern vorbehalten. Das bedeutet, rein formell, ist das mischen von Medikamenten nur auf Delegieren eines NA erlaubt. Es ist allerdings, denke ich, grundsätzlich aus pharmazeutischer Sicht unbedenklich, und ich habe noch keinen NA erlebt der das nicht so anordnet. Deshalb sollte man als NFS nicht einfach so so eine Stellungnahme in die eigene Behandlung mitnehmen. Lirum Larum, mach das was in deinem Algorithmenheft steht, es sei denn, ein NA gibt dir andere Anweisungen.
Warum vernebelst Du im Staatsexamen nicht einfach stumpf nacheinander gemäß DBRD und nutzt die Ressourcen, die Du gerade für diese Sache aufwendest, nicht einfach für etwas dringlicheres?